חקר מקרה אבחנתי
בכתב העת New England Journal of Medicine בגיליון מתאריך 26 ביוני 2003 , פורסם תאור מקרה קליני, שבו מובא בפרטי פרטים תהליך האבחנה המבדלת של ילדה בת תשע עם הגדלה של הכבד והטחול ועם כאב בירך.[1] התוצאה הייתה אבחנה של מחלת גושה, שאושרה על סמך בדיקות קליניות. בחקר המקרה מודגש עד כמה חשוב לנתח בקפדנות את הסימנים והתסמינים הנפוצים - כל אחד בנפרד וכולם יחד, כאשר שוקלים ושוללים את כל האפשרויות של אבחנה מבדלת.
ניתן לקרוא את תאור חקר המקרה המובא להלן וגם להוריד את כל תאור המקרה בשלמותו כקובץ PDF.
הצג את חקר המקרה במלואו
ההיסטוריה והתסמינים של המטופלת
ילדה בת תשע, ילידת ארצות הברית, שמוצאה מהאיטי, הגיעה לבית החולים עם הגדלה כרונית של הכבד והטחול וכאב אקוטי בירך. מצב בריאותה של המטופלת בילדותה היה תקין, ללא אשפוזים קודמים וללא מחלה קשה כלשהי שלה או של בני משפחתה, אם כי כשלוש שנים לפני אשפוז זה החלו אצלה אירועים תכופים של דימום מהאף.
כשנתיים לפני האשפוז האחרון החלה להתפתח אי נוחות קלה בבטן, שגברה בהדרגה, אך לא הייתה מלווה בכאבים. בדיקה גופנית וסריקת אולטרסאונד בבטן, שנערכו חודשיים לפני האשפוז, אישרו שקיימת הגדלה של הכבד והטחול. שלושה ימים לפני האשפוז פיתחה המטופלת כאב עז בירך הימנית עד כדי כך, שלא יכלה ללכת. שנה קודם לכן עברה אירוע של כאבים בעצם, אך כאבים אלה חלפו מאליהם.
בדיקות מקדימות
עם הקבלה לבית החולים, המטופלת נראתה רזה אך לא חולה; היה לה חום נמוך, יתר לחץ דם סיסטולי קל, כמה קשרי לימפה מוגדלים ומעט אנמיה. יחד עם זאת, תפקוד הכבד, הריאות וספירת תאי הדם הלבנים היו תקינים, תרביות דם ושתן היו שליליות ולא היו סימנים לבעיות מוטוריות בעיניים או כל אי תקינות נוירולוגית אחרת. צילומי הרנטגן וסריקת ה-MRI הניבו תובנות נוספות לגבי בעיות העצם. הסתיידות לא אחידה בראש עצם הירך השמאלית המעידה על אירוע קודם של נמק העצם, אי תקינות בצפיפות מוח העצם המעידה על הסננה של שומן מוח העצם.
צמצום אפשרויות ושלילתן
תהליך האבחנה המבדלת החל על ידי התייחסות לקטגוריות המחלה הרחבות, שבהן קיימת הגדלה של הכבד והטחול: חריגויות אנטומיות, גודש, זיהום, הפרעות המטולוגיות ותהליכים פולשניים. לאור האמור לעיל, הרופאים המאבחנים התמקדו בהפרעות הספציפיות שיכלו להיות אחראיות לממצאי העצם.
חריגויות אנטומיות כמו ציסטות, עיוותים ופגמים התפתחותיים, יכולות לגרום להגדלה של איברים כמו גם לכאבי עצם; אולם, אפשרויות אלה נשללו, מכיוון שהתסמינים שלהם הם בדרך כלל אזוריים יותר מאשר במקרה זה והם לעתים קרובות מראים סימנים אחרים, שאינם מופיעים בצילום הרנטגן של המטופלת. גודש ורידי פסיבי נשלל גם הוא כאפשרות, מכיוון שהוא יכול היה להסביר את ההגדלה של הכבד והטחול אך לא את כאב העצם, ולא היו התוויות אחרות של גודש. הסבירות שדלקת תגרום לשני התסמינים העיקריים של המטופלת היא נמוכה; יתרה מכך, מעורבות האיברים הפנימיים של המטופלת הייתה כרונית, מה שאינו אופייני בדלקת, כמו כן סריקת העצמות הייתה "קרה" ולא "חמה": סריקת עצמות "חמה" מאפיינת דלקת.
למרות העובדה שהפרעות המטולוגיות יכלו להסביר את הגדלת האיברים, כמה מהפרעות אלה (כולל אנמיה המוליטית כרונית, הפרעות הקשורות להיווצרות תאי דם חוץ מדולריים, הפרעות מיילופרוליפרטיביות, אנמיה חרמשית) נשללו, בשל היעדר סימני מפתח אחרים. אנמיה חרמשית לא יכלה להסביר את כאבי העצם הכרוניים, מאחר שהיא קשורה בדרך כלל להגדלה מהירה של הכבד ולאי ספיקת כבד (בניגוד למקרה של המטופלת הזאת, שבו היו הגדלה כרונית ותפקודי כבד תקינים).
בדיקת קטגוריות המחלות בעלות הסבירות הגבוהה ביותר
מתוך הקטגוריה הנותרת של תהליכים פולשניים, שקלו הרופאים שני תחומים: גידולים ממאירים והפרעות היסטיוציטיות. מבין הגידולים הממאירים, מספר סוגי סרטן ילדים, כולל לויקמיה, לימפומה ונוירובלסטומה וגידולי כבד ראשוניים, יכולים להסביר את ההגדלה בכבד ובטחול ואת כאבי העצמות. אך ברוב סוגי הסרטן האלה מופיעים תסמינים אקוטיים המתפתחים במהירות, בשונה מההתקדמות האטית אצל המטופלת. בנוסף, למטופלת לא היו תסמינים אחרים המאפיינים את סוגי הסרטן האלה, כמו מראה חולני, חום, צמרמורות, איבוד משקל וחסר בתאי דם כלשהם (ציטופניה). סוגי סרטן אחרים נראו בלתי סבירים לגבי גילה ומינה של המטופלת.
חלק מההפרעות ההיסטיוציטיות יכולות להוות הסבר לתסמיני המטופלת, אך אלה נשללו בשל סבירותן הנמוכה, עקב גילה ומכיוון שלא היו לה תסמינים אחרים הקשורים להן, כמו החמרה קלינית מהירה, חום, הרס שרירים ורקמות שומן, פריחה בעור, עצבנות ובעיות במערכת העצבים המרכזית. בין יתר ההפרעות ההיסטיוציטיות, מספר הפרעות אגירה מטבוליות מופיעות באופן שכיח בהגדלה של הכבד והטחול, ואילו כמה מהן קשורות גם לכאבי עצם או לאוטם העצם; מחלת גושה היא ייחודית, מכיוון ששני התסמינים האלה יחד מתקשרים אליה.
אישור אבחנת גושה
דפוס כאבי העצם של המטופלת - שני אירועים נפרדים בהפרש של שנה ביניהם - היה די אופייני לגושה, במיוחד מאחר שהם היו מלווים בחום, ריבוי תאי דם לבנים, קצב שקיעת דם גבוה וסריקות עצם "קרות". הסריקה ה"קרה" העידה גם על מוות של העצם, הקשור לגושה ולא לדלקת עצם, שבה הסריקה הייתה אמורה להיות "חמה". ההיסטוריה בת השלוש שנים של דימום מהאף של המטופלת העידה גם היא על מחלת גושה, אשר לעתים קרובות גורמת לדימום, עקב מיעוט טסיות הנובע, בין היתר, מפעילות יתר של הטחול.
כדי לאשר את האבחנה, הרופאים הזמינו בדיקת ביופסיה של מוח העצם, שהראתה גושים של תאים גדולים, שדחקו את רוב הגורמים המעודדים היווצרות תאי דם; גודלם והציטופלזמה הסיבית שלהם היו אופייניים לתאי גושה. (למידע נוסף, ראה בדיקה) כדי לשלול מחלות אחרות, כמו - Niemann Pick ולויקמיה מיאלוגנית, אשר יכולות להראות תאים הדומים לתאי גושה - "תאי גושה מדומים", בוצעה בדיקת פעילות אנזימתית. התוצאות הראו כי רמת פעילות הגלוקוסרברוסידאז אצל המטופלת הייתה 2.0 ננומול לשעה למיליגרם חלבון - לעומת הטווח התקין בין 12.5 ננומול ל-16.9 ננומול. המחסור באנזים גלוקוסרברוזידאז פעיל מאשר באופן סופי את אבחנת מחלת גושה.
הפניות:
- Larsen, EC, Connolly, SA, Rosenberg, AE. Case 20-2003: A Nine-Year-Old Girl with Hepatosplenomegaly and Pain in the Thigh. The New England Journal of Medicine. 2003; 348: 2669-2677.